اعتراض به مبلغ بیمه حوادث بعد از حادثه کار
سلام من اردیبهشت ماه در محل کار از پشت بام افتاده ام استخوان ران ،مچ پا،مچ دستم شکسته و هنوز هم موقع راه رفتن میلنگم و نمیتونم کار کنم ،پزشک بیمه حوادث برای من فقط 400میلیون نوشته این درسته یا اعتراض کنم؟استخوان ران هم پلاتین گذاشتن
پاسخ حقوقی ایران لگال:
درود؛
اگر همین ۴۰۰ میلیون تومان را بدون بررسی قبول و تسویه نهایی کنید، ممکن است بعداً مشخص شود بابت شکستگی ران، مچ پا، مچ دست، پلاتین و عارضه باقیمانده مثل لنگیدن حق بیشتری داشتهاید، اما دیگر برای مطالبه آن با مشکل روبهرو شوید. مخصوصاً اینکه هنوز نمیتوانید درست راه بروید و سر کار برگردید، یعنی وضعیت جسمی شما ظاهراً هنوز کاملاً تثبیت نشده است. اما این به معنی غلط بودن قطعی مبلغ ۴۰۰ میلیون نیست؛ راهکار برای شما این است که باید ببینیم بیمه دقیقاً این مبلغ را بابت چه چیزی حساب کرده است.
اگر این مبلغ را پزشک «بیمه حوادث» بر اساس بیمهنامه تعیین کرده، ابتدا گزارشش را بگیرید و ببینید برای هر شکستگی و عارضه چه درصدی منظور شده است. شکستگی ران با پلاتین، شکستگی مچ پا و دست و باقی ماندن اختلال در راه رفتن باید جداگانه بررسی شوند. اگر هنوز درمان شما ادامه دارد، ممکن است ارزیابی نهایی عوارض دائمی زود باشد.
از طرف دیگر چون حادثه در محل کار و بر اثر سقوط از پشتبام اتفاق افتاده، فقط مبلغ بیمه حوادث مطرح نیست. اگر علت سقوط به نبود حفاظ، تجهیزات ایمنی یا رعایت نشدن مقررات کارگاه مربوط بوده باشد، مسئولیت کارفرما نیز میتواند مطرح شود. قانون کار در صورت وقوع حادثه بر اثر رعایت نشدن مقررات ایمنی، برای کارفرما مسئولیت حقوقی و کیفری پیشبینی کرده است.
اگر بیمه تأمین اجتماعی هم داشتهاید، حادثهای که حین انجام کار رخ داده اصولاً حادثه ناشی از کار محسوب میشود و بسته به میزان کاهش توانایی کار، غرامت ایام بیماری، غرامت نقص عضو یا حتی مستمری ازکارافتادگی جزئی یا کلی نیز میتواند جداگانه مطرح باشد.
بنابراین با توضیحاتی که دادید، من قبل از قبول و امضای تسویه ۴۰۰ میلیون تومان حتماً مبلغ را بررسی و در صورت پایین بودن درصدها اعتراض میکردم. گزارش پزشک بیمه یا برگهای که در آن ۴۰۰ میلیون تعیین شده را بفرستید؛ از روی همان میشود دید چه آسیبهایی را حساب کردهاند، چه چیزی جا افتاده و آیا اعتراض شما ارزش دارد.
ما الان دیه را بگیریم یا صبرکنیم چهار بگذره ایا بعد از گذشت چهار ماه دیه تغییر میکنه یا نه ؟دیه ماه حرام فرق میکنه ؟ما از کارفر ماشکایت کنیم بیستر میگیریم یانه ؟
پاسخ تکمیلی ایران لگال:
اگر الان همان ۴۰۰ میلیون را بگیرید و برگه تسویه نهایی یا رضایت امضا کنید، در حالی که هنوز لنگ میزنید و نمیتوانید کار کنید، ممکن است بعداً معلوم شود عارضه دائمی و دیه یا ارش بیشتری داشتهاید ولی برای گرفتنش با مشکل روبهرو شوید. اما صرف اینکه چهار ماه صبر کنید هم خودبهخود مبلغ را بیشتر نمیکند؛ نکته تعیینکننده این است که بعد از طی دوره درمان، وضعیت نهایی شکستگی ران، مچ پا، مچ دست و اختلال راه رفتن شما چه تشخیصی پیدا کند.
اگر پزشک گفته بعد از چهار ماه دوباره معاینه شوید، علتش معمولاً این است که بعضی عوارض بعد از پایان نسبی درمان بهتر قابل ارزیابیاند. بنابراین با توجه به اینکه هنوز لنگ میزنید، من تسویه قطعی را قبل از ارزیابی نهایی انجام نمیدادم. اگر بیمه حاضر است مبلغی را «علیالحساب» بدهد و کتبی مشخص باشد دریافت آن به معنی تسویه نهایی و صرفنظر از ادعای بعدی نیست، موضوع متفاوت است.
درباره ماه حرام هم خدمتتان عرض شود برای شکستگی و صدمات بدنی شما، دیه ماه حرام یکسوم اضافه نمیشود. افزایش دیه در ماههای حرام مخصوص فوت و دیه نفس است و قانون صریحاً میگوید در صدمات اعضا و منافع اعمال نمیشود.
اما یک نکته دیگر درباره زمان پرداخت وجود دارد، اگر واقعاً موضوع دیه قانونی باشد، معیار اصولاً قیمت زمان پرداخت است، مگر اینکه روی یک مبلغ قطعی توافق کرده باشید. بنابراین اگر پرداخت به سال بعد برسد و نرخ دیه سال بعد تغییر کند، میتواند روی مبلغ ریالی اثر بگذارد؛ ولی گذشت «چهار ماه» بهتنهایی درصد دیه شما را بالا نمیبرد.
درباره کارفرما هم بله، حتماً ارزش بررسی دارد و ممکن است مجموع دریافتی شما بیشتر شود؛ مخصوصاً چون از پشتبام افتادهاید. اگر حفاظ مناسب، کمربند ایمنی، تجهیزات کار در ارتفاع یا آموزش و نظارت لازم وجود نداشته و کارشناسی برای کارفرما تقصیر تعیین کند، کارفرما میتواند بابت حادثه مسئول شناخته شود. طبق ماده ۹۵ قانون کار، اگر حادثه ناشی از رعایتنشدن مقررات ایمنی از سوی کارفرما باشد، مسئولیت حقوقی و کیفری متوجه اوست.
یعنی ۴۰۰ میلیون بیمه حوادث را پایان پرونده فرض نکنید. اول باید برگهای که بیمه روی آن ۴۰۰ میلیون تعیین کرده بررسی شود؛ بعد هم حادثه را از جهت تقصیر کارفرما پیگیری کنید. گزارش حادثه، مدارک بیمارستان، عکسها و مدارک محل سقوط، شاهدان و هر مدرکی درباره نبود تجهیزات ایمنی را نگه دارید. اگر تأمین اجتماعی هم داشتهاید، حقوق ناشی از حادثه کار مثل غرامت ایام بیماری و حسب میزان آسیب، نقص عضو یا ازکارافتادگی نیز باید جداگانه بررسی شود.